Para enfrentar el déficit fiscal y la ineficiencia del sector público se plantean las reformas al sector social y en general la denominada modernización del Estado. El Estado interventor e ineficiente debe reducirse y traspasar sus funciones a otros Entes: los municipios y el sector privado. La descentralización y la privatización son las estrategias para que la sociedad civil asuma y resuelva la problemática socioeconómica de la población.
Para el sector público en salud, las reformas se centran en transformar las capacidades y responsabilidades de los entes involucrados según tipo de intervención para lograr eficiencia, equidad y sostenibilidad económica en los servicios. La reforma consiste en:
a) El Estado como agente financiero y regulador.
b) Reformar la gestión de servicios públicos de salud, que significa i) transferir la APS (atención primaria en salud) a ONG's y Municipios. ii) transferir la AES (atención Especializada en salud) al sector privado comercial.
Al mismo tiempo que se reconoce la necesidad de contar con más recursos para atender las necesidades de salud, se proponen medidas para lograr eficiencia en relación a costos, ampliación de cobertura de los servicios, cambios del enfoque curativo por el preventivo y transformación de la estructura y administración de los servicios públicos de salud.
Estos cambios apuntan a una profunda reforma en el concepto general de administración de servicios de salud, que consiste en el traspaso a la sociedad civil de la administración de servicios públicos, bajo la formula de "soluciones privadas a problemas públicos", con los criterio de que la población debe responsabilizarse aún más por su salud y que el sector privado (comercial y social-ONG's) son más eficientes que el sector público. Principios y criterios que cruzan toda la estrategia de reforma.
Las propuestas analizadas: Banco Mundial, Organización Panamericana de la Salud, ANSAL1 y Gobierno, coinciden en impulsar estrategias y medidas para lograr el mejoramiento del estado de salud de la población en general, enfatizando la necesidad de focalizar los recursos hacia las poblaciones que viven en situación de pobreza y ampliar la cobertura de servicios en atención primaria en salud con carácter preventivo. (Componente, la APS, que si se constituye en una verdadera reforma al sistema de salud).
La transferencia de funciones públicas en salud al sector privado (comercial y social) tiene el propósito de reordenar el sistema público de salud, (lo que se hace necesario por la ineficiencia y precariedad de los servicios públicos); pero la formula de reordenamiento propuesta, también implica la des-responsabilización del Estado, al transferir la prestación de servicios de salud a la iniciativa privada, misma que no necesariamente tiene en cuenta el bien común.
Tal y como esta diseñada la propuesta de los organismos internacionales y el Gobierno para reformar el sistema de prestación de servicios de salud, comprende procesos de reforma como la ampliación de la Atención Primaria en Salud, pero también contiene procesos de contra-reforma como la privatización de la atención hospitalaria.
Aparentemente para el Estado es más fácil aceptar esta propuesta de los organismos internacionales, que hacerle frente a la gama de intereses económicos que están detrás y que son responsables del estado actual de ineficiencia del sistema público. Y a los organismos internacionales la formula más accesible es tratar la salud como variables macroeconómicas, olvidándose de la responsabilidad histórica que también comparten en el diseño y montaje de un Estado centralizado y el financiamiento de ese Estado ineficiente y promotor de la exclusión y concentración de la riqueza.
La formula propuesta de reorganización del sector salud se resume en los cuadros siguientes:
I. Propuestas de Reforma al Sector Salud de Organismo Internacionales | |
|
Organización Panamericana de la Salud
|
| FUENTES: BM, Informes sobre el Desarrollo Mundinl 1993, Invertir en Salud, Washington DC, Julio 1993. Guerra de Macedo, Carlyle, Salud y Desarrollo Social. Reforma Social y Pobreza, Hacia una Agenda Integrada de Desarrollo 1993, BID/ PNUD, Washington DC, Febrero 1993. | |
II. Propuestas de Reforma al Sector Salud de Organismo a Nivel Nacional | |
|
|
| FUENTES: ANSAL, La Reforma de Salud: Hacia su Equidad y Eficiencia. USAID, OPS/OMS, BM, BID, San Salvador, mayo 1994. MIPLAN, Plan de Desarrollo Económico y Social 1994-1999. Propuesta, Volumen II: Texto Principal, San Salvador, 1994. | |
III. Servicios de Salud Esenciales |
|
|
|
|
|
CANASTA BASICA: Constituida por un conjunto de servicios de
atención primaria de salud que puedan ser brindados en el primer nivel de
atención por el personal auxiliar comunitario y por el Centro de Referencia.
Financiada y Subsidiada totalmente por el MSPAS para los grupos por debajo del
nivel de pobreza. CANASTA AMPLIADA: Constituida por servicios de atención complementaria a los entregados en la APS. Sin embargo, no lo hacen en forma completa pues la canasta ampliada no incluye servicios de alta complejidad o costo. Deberá ser pagada por el usuario quien tendrá la libertad de escoger el hospital donde será atendido. Para que la canasta ampliada sea accesible a toda la población, los sectores pobres deben ser subsidiados por el Estado, de acuerdo a su capacidad de pago. Para posibilitar el acceso de los usuarios no subsidiados, se incluye un seguro obligatorio y universal. (ANSAL, 1994). | |||
| FUENTES: ANSAL, La Reforma de Salud: Hacia su Equidad y Eficiencia. USAID, OPS/OMS, BM, BID. San Salvador, mayo 1994. BM, Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, Invertir en Salud. Washington DC, Julio 1993. |
Bajo la formula: soluciones privadas a problemas públicos para enfrentar la reforma al sector salud, quedan preguntas necesarias de resolver, cuando el interés estriba en el reconocimiento mundial de mejorar las condiciones de salud de la población, especialmente de la población más vulnerable por razones de discriminación económica, social, de género, etaria y étnica.
Entre las preguntas que deben lograr una respuesta coherente con los principios universales del BIEN COMUN esbozados por Naciones Unidad en su planteamiento sobre Desarrollo Humano, consideramos de prioritaria importancia las siguientes:
La reforma al sector salud debe ser producto de un amplio consenso nacional, los lineamientos de propuesta aquí esbozados no abarcan todos los componentes comprendidos en la propuesta de reforma, se refieren a aquellos procesos y aspectos que por su sensibilidad social deben contar con un mayor proceso de reflexión y proposición que se aparte de la teoría y política neoliberal que orienta la corriente dominante, misma que se aleja de las aspiraciones de desarrollo humano y de la responsabilidad que tiene el Estado de garantizar las oportunidades para mejorar la calidad de vida de la población.
Consideramos que en aspectos específicos y otras generalidades de la reforma, existen sectores principalmente desde las ONG's y algunos organismos de cooperación internacional que tienen propuestas a esos niveles, y que deberán ser incorporadas al debate y toma de decisiones sobre el proceso de reforma.
02. Garantizar financieramente la atención en salud de la población vulnerable y sin capacidad de pago de servicios privados, con planes y presupuestos diferenciados para los niveles de atención de consulta externa y hospitalización.
03. El papel regulador del Estado sobre la salud y servicios de salud comprende:
05. De acuerdo a la posición de los organismos internacionales BID, BM, una condición básica para el mejoramiento del estado de salud de la población más vulnerable el mejoramiento del entorno ambiental de la población. Proceso que requiere de decisión política, recursos financieros y tecnologías apropiadas y que programáticamente requiere de un tiempo mínimo de mediano plazo, aún con la intencionalidad real de hacerlo.
En este sentido, las reformas al sistema de servicios deberán, además de ir acompañadas con los cambios en el entorno medio ambiental, deberán ir concatenadas en tiempos programáticos de ambas estrategias, para no correr el riesgo de desmantelar el sistema público de servicios de salud actual antes de que la población cuente con condiciones donde supuestamente los servicios especializados en salud serían menos usados por tener un ambiente saludable en general y generalizado para toda la población.
07. Establecer normas sanitarias y administrativas generales que orienten los procesos de reglamentación de participación, administración y prestación de servicios local y regionalmente, reglamentos que deben ser elaborados a partir de la estructuras locales de participación.
09. Impulsar la metodología de SILOS, garantizando la plena participación de las organizaciones sociales locales, los gobiernos locales y ONG's, además de una estructura administrativa y decisoria apropiada por parte del MSPAS.
10. Desarrollar o ampliar la capacidad de resolución de los SILOS, mediante el equipamiento del sistema: centro de salud, clínicas, puestos, botiquines, en cuanto a la disponibilidad y manejo de la canasta básica de Prestación de Servicios, la cual debe ser apropiada a cada región, en base al diagnóstico epidemiológico-social generado a partir del mapa de riesgos en salud propio de la metodología SILOS.
11. En cada SILOS crear programas de educación y capacitación en salud, para lograr capacitación sanitaria básica y transferencia/apropiación de tecnologías en el cuidado de la salud.
12. Desarrollar sistemas organizativos para la vigilancia epidemiológica por conjuntos habitacionales, con mecanismos y procedimientos reconocidos y respetados por la red institucional de salud pública.
13. Desarrollar un sistema de incentivos y sanciones ante el incumplimiento de normas de APS por parte del sector privado comercial.
14. Impulsar el desarrollo de la RED-SILOS como sistema de planificación, evaluación y control a nivel local y nacional del sistema primario de atención en salud.
15. Garantizar fondos nacionales en porcentajes progresivos para la prestación de servicios en la red primaria de atención, pero bajo sistemas administrativos y presupuestarios eficientes.
16. Comprometer financieramente a la cooperación internacional en el gasto de equipamiento e infraestructura de la red primaria de atención en salud.
17. Acompañar el desarrollo del SILOS con los programas de mejoramiento del entorno ambiental bajo una gestión descentralizada, eficiente y coordinada del sistema de servicios públicos.
18. Incorporar al paquete básico de servicios en salud las opciones de la medicina natural o alternativa.
19. Instalar y equipar unidades de atención de emergencia a nivel de centros de salud.
20. Reforzar, regionalizar y asignar áreas de cobertura de unidades móviles de servicios de emergencia. (cruz roja, verde, bomberos, 121, etc.).
22. Diseñar sistemas de administración de hospitales en base a especialidades y características de la zonas de cobertura, y dejar el área administrativa en especialistas en administración y no en los especialistas en medicina.
23. Diseñar un instrumento de recuperación de costos de administración de servicios de acuerdo a categorías socioeconómicas de los usuarios.
24. Elaborar un manual de costos por tipo de terapéutica y ajustar el sistema de recuperación de costos progresiva en base a ese manual.
25. Restablecer el sistema de pensionado en los hospitales públicos.
26. Establecer y respetar las normas del sistema de atención por referencia.
27. Compartir responsabilidades con los organismos internacionales en el proceso de búsqueda de sistemas administrativos eficientes del nivel terciario (hospitales), que no privaticen la atención al paciente.
28. Incentivar y regular la ampliación de seguros médicos para población que posee ingresos regulares, y que se abra la oferta de servicios públicos a estos sectores.
29. Que el Estado brinde los servicios de atención hospitalaria para la población que por sus características ocupacionales y de ingresos nunca podrán ser aseguradas bajo el sistema convencional.
La eficiencia debe ser lograda a través de un servicio oportuno, idóneo y accesible; la democratización se consigue por medio del desarrollo de sistemas de prestación de servicios que garanticen la inclusión y no la exclusión de la población más vulnerable; y la calidad se logra tanto por la vía del sistema de servicios de salud como por la regulación y normatividad que procuren un ambiente sano para la población.
Con estos criterios de reforma y otros considerados por otros sectores - incluyendo la propuesta oficial- se debe trabajar arduamente por una reforma integral, progresiva y consensuada.
(2) ANSAL. mayo 1994. MIPLAN. Plan de Gobierno 1994 - 1999