En la prensa del país, entre el 16 y 17 de mayo del año en curso, el pueblo salvadoreño ha tenido la oportunidad de conocer la propuesta de reformas al sector salud emanada de los organismos internacionales.
ANSAL, el organismo que con patrocinio de los organismos internacionales1 ha realizado el análisis y propuestas para las reformas al sector salud, ha puesto los puntos críticos de su diagnóstico en: la problemática materno infantil, el SIDA y enfermedades de transmisión sexual, las enfermedades infecciosas provocadas por el deterioro del medio ambiente, la desnutrición y las muertes por accidente y violencia. Su gran conclusión es que de no atenderse estas áreas prioritarias en salud, en el futuro uno de cada dos niños de las nuevas generaciones sufrirá de enfermedades asociadas con la pobreza y el subdesarrollo 2.
La acertada propuesta, en base al diagnóstico epidemiológico, de volcar el sistema hacia la prevención y la atención primaria en salud, con métodos eficientes que aseguren la calidad y acceso oportuno de la población a los servicios de salud y la calidad del medio ambiente 3, entra en contradicción con la misma propuesta del equipo ANSAL de privatizar la prestación de los servicios de salud.
"... Las reformas institucionales del sector de salud consisten en la creación de un sistema organizado que permita la descentralización de la atención primaria, trasfiriéndola a los municipios mediante el otorgamiento de fondos por parte del Estado para que éstos replanteen sus servicios y contraten su propio personal o a alguna institución privada" 4.
Sin poner en duda la urgente necesidad de echar a andar el proceso de descentralización y fortalecimiento municipal, con miras al fortalecimiento del desarrollo y la democracia, no debemos olvidar las precarias condiciones actuales en que se encuentran los municipios, con el agravante de que todas las propuestas de modernización del Estado van a parar en que el municipio es el que desde ahora en adelante deberá asumir la responsabilidad de la satisfacción de las necesidades básicas de los habitantes.
En la propuesta de Descentralización y Desarrollo Municipal el gobierno, se reconoce que entre las limitantes de los municipios tenemos: "restricciones por la existencia de competencias concurrentes entre las instituciones públicas centrales y las municipalidades, la gestión municipal se asienta sobre una estructura orgánico funcional inapropiada y débil, con formas de organización y procedimientos administrativos para la prestación de los servicios municipales y para el manejo financiero poco adecuados. Los recursos humanos municipales presentan un bajo grado de calificación y capacidad para realizar sus funciones. Los recursos financieros de que disponen las municipalidades para el cumplimiento de sus obligaciones son insuficientes"5.
Este panorama nos plantea la necesidad de una estrategia cuidadosa de traspaso gradual y progresivo de las competencias municipales, hasta ahora concentradas en el gobierno central. Además, no es recomendable acuñar al municipio funciones tan delicadas como la administración de servicios de salud, cuando las municipalidades mismas estarán pasando por un largo proceso de reacomodamiento y calificación de todo tipo para poder enfrentar las tareas de las cuales hoy se le pretende responsabilizar.
Pero lo más preocupante de la propuesta ANSAL es la recomendación de la privatización de los servicios hospitalarios."... También incluye la transferencia de hospitales al sector privado" (La Prensa Gráfica, 17 mayo 1994, pág. 12).
Todos hemos sido testigos de las deficiencias y la crisis con que viene operando el sector salud en general, y en especial el nivel hospitalario, tanto por razones de una inadecuada política de salud y deficiencias administrativas y organizacionales de la institución rectora, el MSPAS, como por el mismo proceso de reducción progresiva del presupuesto de salud durante todo el período de la guerra.
A pesar de ello, el mismo estudio de ANSAL recoge cifras donde el nivel hospitalario del MSPAS es el de mayor cobertura a nivel nacional6, y a pesar de sus deficiencias, es la alternativa para la mayoría de la población.
El argumento principal para la propuesta de privatización de los hospitales públicos se basa en la hipótesis de que la población beneficiada por estos servicios está en condiciones de pagar por los mismos, o sea que el MSPAS está favoreciendo a sectores poblacionales que disponen de suficientes recursos como para usar los servicios privados de salud.
"Es preocupante el bajo nivel de financiamiento del MSPAS, el cual para atender a más del 50% de la población, dispone sólo el 22% del total de recursos. Esto se agrava al considerar que la población que debe cubrir es la de mayores riesgos de enfermedad y peores condiciones de salud. Más aún, parte de ese 22% se destina a brindar sin cargo, servicios hospitalarios a población con recursos suficientes para cubrir sus costos. En consecuencia, la disponibilidad de recursos para la población objetivo del MSPAS se ve disminuida aún más"7.
Sin embargo, en base a fuentes estadísticas oficiales, creemos que esta hipótesis debería ser sujeto de un riguroso estudio, antes de asumir un modelo único de prestación de servicios hospitalarios basado en la actividad privada.
Según la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples 1991-1992, la población que se enfermó o tuvo un accidente ascendió a la cifra de 1,277,228 personas, o sea el 24.7% del total de la población. De este total de enfermos o accidentados, el 23.6% acudió a un establecimiento de salud oficial y solamente el 4.3% ocupó los servicios de establecimiento privados (ver cuadro).
| POBLACION POR ESTADO DE SALUD, NIVEL DE INGRESOS Y AREAS Octubre 1991 - Marzo 1992 (en porcentajes) | |||||||
| Ingreso Familiar Mensual (colones) | Relación Salario Mínimo | Población Total del País | Población Enferma y Accidentada | Población Que no recibió Atención | Otras Formas de Atención (1) | Establec. de Salud* Privado | Público |
| 0 a 999 1000 a 1999 2000 a 2999 3000 y más Total % Total abs. |
1.1 2.1 3.2 3.2 |
40.6 30.9 13.5 14.9 99.9 5,166,200 |
46.1 29.7 12.2 11.9 99.9 1,277,228 |
58.2 26.4 8.7 6.7 100.0 82,456 |
46.1 29.4 12.2 12.2 99.9 847,944 |
30.2 32.1 15.1 21.8 99.9 54,990 |
45.6 31.0 12.6 10.7 99.9 301,839 |
| POBLACION AREA RURAL | |||||||
| 0 a 999 1000 a 1999 2000 a 2999 3000 y más Total % Total abs. |
1.2 2.4 3.6 3.6 |
52.7 30.6 9.4 7.3 100.0 2,701,706 |
58.7 27.6 8.2 5.5 100.0 671,641 |
69.4 22.7 5.7 2.2 100.0 51,111 |
58.0 27.6 8.4 6.0 100.0 464,641 |
45.2 32.8 11.2 10.8 100.0 19,514 |
59.9 28.0 7.8 4.4 100.0 139,188 |
| POBLACION AREA URBANA | |||||||
|
0 a 999 1000 a 1999 2000 a 2999 3000 y más Total % Total abs. |
1.1 2.1 3.2 3.2 |
27.3 31.4 18.0 23.3 100.0 2,464,494 |
32.1 32.1 16.7 19.2 100.0 605,587 |
39.8 32.5 13.6 14.1 100.0 31,045 |
31.8 31.3 16.9 20.0 100.0 376,415 |
79.1 11.1 6.0 3.8 100.0 9,873 |
81.7 8.8 5.4 4.1 100.0 66,417 |
| (1) Incluye: Automedicó, curandero, farmacía, enfermera, medico privado Fuente: Elaborado en base a MIPLAN Encuesta de Hogares y Propósitos Múltiples Urbano y Rural, octubre 1991 - marzo 1992. | |||||||
De esta población enferma o accidentada, el 46.1% pertenece a un grupo familiar cuyos ingresos mensuales está en un rango igual o inferior a los 999.00 colones mensuales, el equivalente a un salario mínimo. Las familias que tienen un ingreso entre 1.000.00 a 1.999.00 colones mensuales (o sea dos salarios mínimos), que también necesitaron de los servicios públicos para alguno de sus miembros, representan el 29.7% del total.
De 356,829 personas que visitaron algún centro de salud, 301,839 lo hicieron en establecimientos públicos; de éstos, 231,208 ganan entre uno y dos salarios mínimos al mes. Es decir, de cada 10 salvadoreños que asisten a un establecimiento de salud, 6 usan los servicios públicos y tienen bajos ingresos, con los que no alcanzan a cubrir las necesidades cotidianas familiares.
A pesar de que la población salvadoreña es una población muy expuesta a enfermedades, los gastos en salud son siempre de emergencia, como muy bien se reconoce en el informe ANSAL. Las familias recurren a deudas, venta de bienes, etc., con tal de curar o salvar a su parentela; sólo el costo de medicamentos es ya una carga pesada para la familia. Si en el futuro se tienen que enfrentar a un sistema privado de hospitalización, la decisión familiar estará presionada por el inacceso a los servicios privados, o los hospitales discriminarán negativamente al que no tenga un seguro o una tarjeta de crédito.
La universalización de la seguridad social es un proceso que posee una base de desarrollo económico de toda la sociedad. Difícilmente ésta se logrará mientras los modelos económicos sólo sirvan para asegurar la concentración de la riqueza.
Propuestas
Congruentes con los principios humanos que están detrás de todos los esfuerzos por mejorar el sistema de salud y más específicamente por mejorar las condiciones de salud de la población pobre, nos pronunciamos por:
1. Hacer efectiva una política nacional de salud con sus respectivos programas y presupuesto, que brinde servicios eficientes y oportunos de prevención y atención primaria en salud con la participación activa de los sectores involucrados en la prestación de dichos servicios: el sector público, el sector privado comercial y las ONG's, poniendo en práctica un verdadero sistema de participación y control por parte de la comunidad.
2. Desarrollar amplios programas de educación en salud y educación ciudadana para la participación democrática en la vigilancia epidemiológica.
3. Realizar en un corto plazo un estudio a profundidad del funcionamiento del sistema público hospitalario para proponer medidas adecuadas a las necesidades de la población antes de pensar en una sola opción, la privatización.
4. Hacer efectiva la participación ciudadana, haciendo las consultas necesarias sobre la forma de prestación de los servicios hospitalarios, ofreciendo amplia información sobre las consecuencias de diferentes formas de gestión de los servicios a ese nivel.
5. Conformar una agenda de discusión sobre el sector salud para lograr un amplio consenso sobre las reformas al sector. La sensibilidad de esta problemática para la población amerita de esfuerzos concertados en base a la opinion y participación de toda la población.
Bibliografía:
ANSAL, Análisis del Sector Salud de El Salvador, "La Reforma del Sector Salud: Hacia su Equidad y Eficiencia". sintesis ejecutiva, borrador. mayo 1994
ANSAL, Análisis del Sector Salud de El Salvador, "Sistemas de Servicios de Salud". informe técnico, borrador avanzado. enero 1994.
El Diario de Hoy. "$200 Millones Requiere Renovación de Hospitales". Martes 17 de mayo de 1994.
La Prensa Gráfica. "Se analiza como mejorar la salud en el país, Descentralizar los servicios de salud recomienda estudio". Martes 17 de mayo de 1994.
MIPLAN. Comité Técnico de Descentralización y Desarrollo Municipal. "Documento Preliminar Propuesta de Estrategia de Descentralización y Desarrollo Municipal". julio 1993.
MIPLAN. "Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples Urbano y Rural", octubre 1991-1992. Volumen I, San Salvador, julio 1993.
(1) Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Organización Panamericana para la Salud (OPS), Organización Mundial de la Salud (OMS), Banco Mundial (BIRF), Banco Interamericano de Desarrollo (BID).
(2) ANSAL: "La Reforma del Sector Salud: Hacia su Equidad y Eficiencia", síntesis ejecutiva, borrador, mayo 1994; el énfasis es nuestro.
(3) Dice ANSAL que el tipo de enfermedad y su tratamiento oportuno requieren (a) un enfoque preventivo, educacional y curativo básico; (b) fácil acceso a los servicios básicos, sobre todo en el área rural y zonas marginales; (c) un sistema integral que permita la referencia eficaz de casos de riesgo y (d) aumentar la disponibilidad de agua segura y la protección del medio ambiente (El Diario de Hoy, 17 mayo 1994, pág. 2).
(4) La Prensa Gráfica, 17 mayo 1994, pág. 12.
(5) MIPLAN, Comité Técnico de Descentralización y Desarrollo Municipal, julio 1993, pp. 11-12.
(6) ANSAL, Sistemas de Servicios de Salud, Informe Técnico, borrador avanzado, enero 1994, pág. 7.
(7) ANSAL, "La Reforma del Sector Salud: Hacia su Equidad y Eficiencia", síntesis ejecutiva, borrador, pág. 10; el énfasis es nuestro.