I. ¿QUE SON LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS?
Desde la década de los 70, a nivel internacional diversas voces han comenzado a analizar desde el ámbito de los derechos, las cuestiones relativas a la reproducción de las personas; sin embargo, la "gran discusión" ocurre durante la Conferencia de El Cairo, donde la comunidad internacional discute los derechos reproductivos en el marco de los derechos humanos, sociales, políticos y económicos, extensivos a todas las personas, tomando en cuenta también consideraciones religiosas y culturales.
Los resultados de El Cairo establecieron la necesidad de un debate internacional, multisectorial y multidisciplinario acerca de los derechos reproductivos desde una concepción amplia:
Antecedentes
En la primera Conferencia de Población, realizada en 1974 en Bucarest, 109 países fueron presionados por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial para que aplicaran políticas antinatalistas2; el rechazo de los países pobres fue general, exigían resolver los problemas de la pobreza y el hambre mediante el cambio de la política económica mundial, "el desarrollo es el mejor anticonceptivo" aseguraban3.
En aquel momento, los países pobres lograron plantear en el documento final que los problemas demográficos eran síntomas de la desigualdad en el proceso de desarrollo y reflejaban las consecuencias del sistema económico mundial.
En 1984, en México, en la II Conferencia Internacional sobre Población, muchos países pobres ya habían implantado programas de control de la natalidad, y era posible advertir que las negociaciones para conseguir créditos comenzaban a condicionarse por parte de los países ricos a la aceptación de medidas antinatalistas. La fuerte carga de la deuda externa comenzaba a influir en la demanda de ayuda para sustentar programas de control de la fertilidad.
Sin embargo, la posición del gobierno conservador de Reagan fue desmotivar la ayuda para la planificación familiar por considerar que mientras no hubiera demasiado control estatal, la libre empresa y los avances tecnológicos como la energía nuclear por ejemplo, podrían resolver los problemas, en tanto la población era analizada como "un fenómeno neutral".
En 1994, en El Cairo, la irrupción del movimiento internacional de salud de la mujeres fortalece los capítulos dedicados a la igualdad de género y al "empoderamiento de las mujeres, con el mejoramiento del estado político, social y económico y de la salud como un fin en sí mismo sumamente importante y esencial para lograr el desarrollo sostenible"4.
La actualidad de los dilemas de El Cairo
Rosalind Petchesky al analizar el discurso de El Cairo afirma "el Programa casi elimina el lenguaje oficial y las normas conceptuales del malthusianismo, y las metas demográficas, reemplazándolas en el lenguaje de la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos. También incorpora completamente los principios de igualdad de género (incluyendo responsabilidad masculina en las tareas del hogar y cuidado de la niñez) y el empoderamiento de las mujeres en el dominio de la salud sexual y reproductiva. Finalmente, se reconocen como derechos humanos fundamentales los derechos reproductivos muy ampliamente definidos y vinculados a la atencion primaria en salud.
El Programa de Acción, que consagra una visión de derechos reproductivos y de igualdad entre los sexos, desplazando la antigua retórica sobre el control explícito de población, no logra plantear suficientes transformaciones en el modelo de desarrollo, lo que hace muy difícilmente alcanzable la realización de dicha visión5.
Mientras el modelo neoliberal insiste en la reducción neta de las inversiones sociales en los países subdesarrollados, el acceso de las personas a la atención en salud y educación se va reduciendo progresivamente, la pobreza se incrementa y grandes sectores de la población se encuentran en una situación de severa exclusión social, la posibilidad de hacer realidad los derechos reproductivos se encuentra seriamente limitada.
En El Cairo el análisis y las definiciones sobre los derechos reproductivos estuvieron signados por las interpretaciones que los sectores más conservadores hacían sobre el tema. En efecto, centraron su definición en la fertilidad de las mujeres, más que en una visión global de necesidades y derechos de la población.
Los derechos reproductivos, según la interpretación del Vaticano, fueron analizados "con un énfasis tan importante como la igualdad de los sexos y los derechos de la mujer dentro de los cuales se afirma un derecho al aborto, a veces explícito y otras de manera implícita". A pesar de los esfuerzos de sus representantes por poner en discusión el asunto del aborto como una cuestión esencial del ámbito de los valores religiosos y morales, no lograron evitar que la comunidad internacional en sus discusiones lo ubicara en la esfera de los problema de salud pública.
La reproducción, la sexualidad, el aborto, los derechos de la adolescencia, inclusive la maternidad sin riesgos, la anticoncepción y la prevención de la epidemia del SIDA fueron algunos de los temas más largamente debatidos, frente a la intransigencia del Vaticano que, aliado a los fundamentalistas islámicos, pugnaron por imponer sus particulares concepciones religiosas como normas de conducta válidas para toda la humanidad.
Así las agencias de población y de planificación familiar tuvieron que cerrar filas junto a las organizaciones de mujeres, las que encontraron aliados tácticos que adoptaron y defendieron el lenguaje de los derechos reproductivos, sexuales y de salud. Sin embargo, estas alianzas no pueden menos que ser analizadas cautelosamente, ya que no todos los grupos sociales y especialmente las mujeres del Norte y del Sur han perdido su recelo a los que anteriormente consideraban controlistas de población.
Aún, en medio de contradicciones, los sectores más progresistas y que más han combatido el accionar de los poblacionistas, reconocen que el "lenguaje de El Cairo" de tanta influencia en las cumbres posteriores y especialmente en la de Beijing, constituye un dolor de cabeza que los sectores más conservadores desean aliviar. Los esfuerzos por borrar el lenguaje de El Cairo durante el proceso de Beijing fueron significativos, ya que en aras del "consenso" se pretendía evitar la polarización sobre temas de reproducción, cediendo conceptos cuya discusión había consumido importantes tiempos y esfuerzos a la comunidad internacional.
Posterior a los acuerdos de la CIPD, existen diversas lecturas del Plan de Acción algunas propugnan por su aplicación rigurosa apegándose al entorno en que sus términos fueron debatidos, mientras otras se van alejando de su esencia cuando por ejemplo se otorga a la planificación familiar "el rol fundamental" en la salud reproductiva, sin considerarla solamente un medio, que complementado con legislaciones favorables, modelos de desarrollo integral, existencia de recursos y autodeterminación de las personas, contribuye al logro de una vida más saludable para hombres y mujeres.
El debate de El Cairo también vuelve a tomar actualidad, cuando desde la Sociedad Civil se pretende dar seguimiento al Capítulo XV relativo a la aplicación de los acuerdos logrados por parte de los gobiernos; uno de los puntos más difíciles de lograr es la participación efectiva de las organizaciones sociales y de mujeres en la discusión, elaboración, implementación y seguimiento de las políticas de población, así como su integración en las Comisiones Nacionales de Población.
Los 90, las mujeres como sujetos u objetos
Las críticas a El Cairo señalan que en la década de los 90, los medios de comunicación se dirigen especialmente a las mujeres planteando la necesidad de mayor bienestar personal y familiar, procurando despertar su reflexión en cuestiones de población; sostienen que las mujeres son objeto de estas políticas, cuya finalidad es la reducción de la población.
La inversión en las mujeres y el ofrecerles los elementos necesarios para su autodeterminación social y económica, tantas veces reclamadas en los cuatro puntos cardinales como una forma de superar la histórica discriminación femenina, no puede dejar de mencionarse que también está siendo considerada como el camino más efectivo para lograr un crecimiento demográfico más lento.
El discurso sobre las políticas demográficas, alejado de los argumentos coercitivos de antaño, plantea que la autorealización no sería entonces un objetivo, sino un medio para lograr familias menos numerosas en las regiones más pobres.
En ese contexto, los programas de control de la fertilidad buscan la manera más adecuada para lograr un mayor acceso a los anticonceptivos, la reducción de la mortalidad materna y el aumento de posibilidades para tomar decisiones individuales. Estos esfuerzos no siempre se complementan con la misma fuerza con la promoción de políticas que promuevan reformas económicas, el desarrollo mediante un nuevo orden económico mundial o una nueva visión sobre la distribución de las riquezas.
Así, el debate sobre los alcances y el impacto del uso de contraceptivos en la vida de las personas y especialmente de las mujeres, estará siempre subordinado a analizar las situaciones locales y particulares que determinan las condiciones de vida de las personas, a las que no se podría aplicar soluciones universales, ni propias de otros contextos, donde las oportunidades de opciones individuales varían sustancialmente.
En ese sentido El Cairo resalta "la capacidad de tomar decisiones en todos los niveles de todos los ámbitos de la vida de las mujeres" y reconoce la importancia de la responsabilidad masculina en muchos dominios tradicionalmente considerados como la esfera de las mujeres: el trabajo del hogar el cuido de niñas y niños, ancianos y personas con discapacidad, la salud prenatal, el uso de contraceptivos compartidos, la prevención de las ETS, VIH/SIDA, así como el apoyo económico y el mantenimiento de las familias.
En la esfera de la sexualidad, la salud sexual y reproductiva, el Programa de Acción de la CIPD establece la capacidad de tener una vida sexual satisfactoria y segura, instando a los gobiernos a incorporar otros servicios dentro de la atención primaria, sin restringirse solamente a la anticoncepción; denuncia y rechaza el uso de incentivos, cuotas o metas poblacionales con fines demográficos y aquellas medidas de control natal dirigidas a controlar la fertilidad de grupos específicos.
Diversos mensajes, diversos Derechos Reproductivos
Se plantea como los grandes problemas de la humanidad la explosión demográfica, el agotamiento de los recursos naturales y el deterioro ecológico. Las mujeres han sido culpabilizadas por su alta fecundidad en los países pobres, pero son incentivadas a parir en los países ricos, haciéndolas responsables de su progresivo envejecimiento poblacional.
La reproducción se considera de manera diferente en el Norte al Sur y son las mujeres las que deben hacerse cargo de reducir la super población o de evitar el envejecimiento de sus países. Lejos de considerarse un derecho, la reproducción se plantea una "obligación ciudadana" explícita o implícita o por presión social.
Consultar con las personas es el eje fundamental de cualquier intervención. En este caso las mujeres y parejas deben ser consultadas en sus decisiones en materia de reproducción, maternidad o paternidad evitando que sean objeto de políticas o estén supeditadas a grupos políticos, económicos o religiosos que detentan el poder.
Históricamente las sociedades han practicado diferentes estrategias reproductivas acorde con sus intereses sociales, las condiciones de vida, la propiedad, el reparto de la tierra, la estructuración del poder, entre otras2.
En los países ricos, las tasas de fecundidad se han reducido sustancialmente como resultado del incremento en los niveles de vida en general y de educación de las mujeres, la mejoría de los servicios de salud y legislaciones que les permiten el ejercicio de cierto grado de poder social.
La reproducción en el Norte
La implosión poblacional del Norte, tal como lo señala Elza Barquó se expresa en la preocupación de fin del siglo: "la mayoría de los países industrializados presentan actualmente reducidas tasas globales de fecundidad (número promedio de hijos e hijas por mujer), por debajo del nivel de reposición, o sea de una media de 2,1 hijos por mujer; el 80% de la población de Europa corresponde a un conjunto de 20 países con tasas globales de fecundidad menores a 2,1".6.
Desde los años 80, se ha presionado a mujeres de los países más ricos de Europa a parir como un deber patriótico, ya que como afirma Michel Debré, dirigente de la tendencia tecnócrata del partido socialista francés, su falta de entusiasmo procreativo pondría en peligro su economía ya que conduciría a una situación de "productores sin mercado, jubilaciones que el estado no podría pagar, un peligroso aislamiento de europeos envejecidos en un mundo superpoblado donde el Tercer Mundo juega la carta de la natalidad"7.
A mediados de los 80, en la República Federal de Alemania un experto pronatalista opinaba que un número importante de madres, si tuvieran condiciones adecuadas les agradaría tener 4 o 5 hijos, "sería conveniente incluso darles el status de funcionarias del Estado",6, aunque las alemanas gozando de un elevado standard de vida prefieren 1 o 2 hijas o hijos como máximo. Un político catalán de centro izquierda preocupado por el descenso de la "reproducción nacional" opinaba que las catalanas deberían tener al menos tres hijos; otro subrayó que tener hijos tiene una connotación muy precisa para los partidos nacionalistas, por ejemplo.
Existe un evidente interés en el Norte por incrementar la población "nacional" ya que los esfuerzos se hacen especialmente hacia las mujeres blancas europeas, mientras se incrementan las restricciones legales, las hostilidades y las discriminación hacia las y los inmigrantes llamados "extracomunitarios". Cuando se analiza desde el Norte la pobreza de los países del Sur, se responsabiliza de la misma a la denominada explosión demográfica producto de su "irracional falta de previsión reproductiva".
Se ha llamado la atención sobre el renacimiento de los nacionalismos europeos, el planteamiento de la necesidad de fortalecer el estado-nación, cuando se apela a la necesidad de incrementar la población europea argumentado que la inmigrante, por tener culturas diferentes, atenta contra la tranquilidad y unidad nacionales, como si Europa existiera como "una comunidad orgánica culturalmente homogénea", que las mujeres nativas están destinadas a reproducir.
Las mujeres inmigrantes son víctimas de esta retórica demográfica, pero para colmo de la paradoja, producto de su marginalidad social rápidamente adoptan los patrones reproductivos de las mujeres del Norte, ya que carecen de beneficios y de protección social que les permita criar una familia numerosa, deben realizar aquellos trabajos que las y los nativos rechazan, y además perciben salarios más bajos.
Mientras en el Norte se debaten estímulos a la fecundidad, se resaltan los valores de la familia y se recortan las posibilidades de atender la interrupción del embarazo, no se toma en cuenta el creciente desempleo, que contrasta con el incremento de población dependiente de edad avanzada, cuya jubilación debe ser financiada por la que sí tiene empleo y que no se encuentra en situación de dependencia.
La "explosión demográfica del Sur"
Las políticas de control de población que se ejercen sobre las mujeres de los países del Sur, están especialmente dirigidas a evitar la alta fecundidad de las mujeres más pobres ya que son consideradas como "el problema". La extrema pobreza, generalmente unida a bajos niveles de alfabetización, falta de acceso a la información sobre métodos anticonceptivos y a baja cobertura y mala calidad de los servicios de salud, ha sido analizada como el ambiente más propicio donde es necesario actuar con políticas explícitas o implícitas de control de la fecundidad.11
Dos años después de El Cairo, y muchas veces en nombre de los acuerdos alcanzados en la CIPD, es posible advertir que en no pocos países continúan aplicándose medidas que inducen, especialmente a las mujeres de los sectores marginados, a controlar su fertilidad sin que se promuevan paralelamente otras alternativas para superar su discriminación y su pobreza o se haga énfasis, en la misma medida, sobre los varones.
La oferta inducida de métodos anticonceptivos definitivos y de alta efectividad (como las esterilizaciones), que solamente demandan de un contacto entre la usuaria y el proveedor y que son ofrecidos muchas veces como un sinónimo de logro de bienestar personal o familiar, debe ser analizada en el contexto de las desventajosas condiciones de marginación, desempleo, sobrecarga familiar, etc, que rodea a las mujeres, muchas de las cuales aceptan estos métodos no como una muestra de su decisión libre e informada sino como una medida extrema ante una situación insostenible.
Las esterilizaciones a muy bajo costo en países como Colombia, Nicaragua, Guatemala o El Salvador, por ejemplo, son ofertadas a las mujeres pobres como la solución de sus problemas. Existen agencias de planificación familiar que dan prioridad a las esterilizaciones femeninas como el método definitivo y el más seguro de todos.
90 a 98 de cada 100 esterilizaciones en América Latina y especialmente en Centroamérica son practicadas en mujeres, lo que evidencia la concepción prevaleciente acerca del rol reproductivo de las mujeres, quedando los hombres al margen de estas medidas de control natal, entre otros aspectos, por la renuencia masculina a aceptar éste o cualquier otro método, frente a una muy diferente actitud femenina de aceptación. Pero lo más preocupante es que subyace en estas prácticas la concepción que la reproducción es un responsabilidad que no involucra a los hombres de igual manera que a las mujeres.
La afirmación que la sobrepoblación es la causa de los problemas del Sur y que se hace necesario reducir drásticamente el crecimiento de la población, produce la expansión vertiginosa de la industria de los anticonceptivos, los que son presentados como la "solución de la pobreza" o como la forma más eficaz de "alcanzar el bienestar".
Diseñados primordialmente para las mujeres, sus efectos adversos, sus complicaciones y riesgos han sido minimizados o no han sido explicitados suficientemente a sus principales destinatarias, las mujeres de los países pobres.
Frecuentemente se ha denunciado medidas racistas y discriminatorias, dirigidas especialmente a las mujeres pobres, indias, negras, mediante la aplicación de métodos cuyos efectos colaterales muchas veces son dañinos para su salud. La pobreza y marginación femenina han sido el sustento de la introducción de implantes anticonceptivos de larga duración, cuya dependencia tanto en la aplicación como el retiro, coloca a las mujeres en fuerte desventaja frente a los proveedores de los mismos.8
Las familias y la reproducción
Ya que el rápido incremento de la población se debió a factores positivos como los avances en la investigación médica, la reducción de la mortalidad, las mejoras en la salud pública y la nutrición, en los países industrializados el crecimiento de la población fue compensado con la reducción de la tasa de fecundidad en lo que se denominó la "transición demográfica".
Sin embargo, las familias del Norte, donde sólo el 20% de la población sobrepasa una fecundidad de 2,1 hijos o hijas por mujer, casi no alcanzan mayoritariamente el nivel de reposición; mientras tanto, numerosos países están decreciendo francamente.
A pesar que el crecimiento poblacional ha experimentado un progresivo descenso en los países del Sur, con alguna excepción en el Africa subsahariana, el análisis demográfico de los países pobres encierra un tono despectivo cuando se condena su estructura reproductiva asegurándose que su multiplicación ocurre de una manera desenfrenada, sin reparar que el ambiente social de los países y regiones no es homogéneo ni todos gozan de las mismas posibilidades y opciones.
En los países pobres, las personas adultas de las familias tienen expectativas por su futura seguridad y creen firmemente que ésta se garantiza al tener numerosas hijas e hijos; se espera que reemplacen la falta de sistemas eficientes o la inexistencia de la seguridad social.
En el otro extremo del análisis, "la alta tasa de mortalidad ocasiona que los padres no puedan estar seguros que sus hijos sobrevivirán para contribuir a la economía familiar o para cuidar de ellos en la vejez. Lo pobres están así atrapados en una trampa mortal: tienen que seguir procreando hijos para que alguno sobreviva"9.
Asegurar la supervivencia familiar pasa en demasiados países subdesarrollados por tener un elevado número de hijas e hijos; en América Latina, Africa o Asia, los niños contribuyen a la economía familiar de una manera significativa; su aporte aún a las edades más tempranas, rebasa rápidamente lo que consumen, fortaleciendo los ingresos familiares especialmente si son mujeres, ya que reemplazan a las adultas en las actividades domésticas además de generar ingresos por su trabajo infantil.
En contraste, la importancia de estos aportes está reduciéndose en comunidades rurales cada vez más empobrecidas, donde los campesinos, desprovistos de tierras no necesitan de tantos niños y niñas para trabajarlas por lo que las familias grandes no están siendo tan deseables.
Mientras tanto, en los países ricos y consumistas, dominados por la economía de mercado, la educación y la crianza de los hijos e hijas es cada vez más costosa. Por otra parte, mientras la seguridad de la vejez está asegurada básicamente a partir de la seguridad social estatal, con los ahorros o los seguros y las jubilaciones privadas, el tamaño de las familias tiende naturalmente a reducirse.
La preferencia por los hijos y las familias numerosas
La preferencia por los hijos varones debido al desigual valor social que se les asigna en relación con las hijas mujeres, hace que se fomente la existencia de familias numerosas ya que la subordinación femenina en la esfera social y económica hace que se desvalorice su trabajo; las actividades domésticas que desarrollan tienen mejor prestigio y no se tiene en cuenta su valor económico, además que el matrimonio a edades tempranas, al alejarlas precozmente de su familia original reduce sus aportes a la economía familiar9.
También el mayor valor social de los hombres se manifiesta por ejemplo, en países donde sus gobernantes aseguran su "pertenencia a la órbita del primer mundo" como Argentina; allí sobreviven leyes pronatalistas que premian el nacimiento del séptimo hijo varón, el que tendrá como padrino al Presidente de la República y asegurados sus estudios por el Estado, por la singular jerarquía de pertenecer al sexo masculino.
El esfuerzo por la sobrevivencia de hijos varones hace que por ejemplo en la India se necesiten 6.3 nacimientos para que sobreviva un varón y en la zona más austral del desierto del Sahara, se necesita el nacimiento de 10 niños para que sobreviva uno hasta los 38 años. Algo similar ocurre en Egipto, donde se encontró que las mujeres que habían perdido por lo menos un hijo, tenían más partos y deseaban más niños sobrevivientes que las que no habían perdido ninguno7.
Curiosamente, un factor que juega un rol importante en la disminución de los nacimientos, ocurre en lugares donde se ha logrado una reducción de la mortalidad infantil, que inexorablemente está unida al desarrollo social más avanzado. Cuando ésta baja de 15 x 1.000 nacidas/os vivos, va acompañada de una importante reducción de los nacimientos. Así el UNICEF reporta que por 6 o 7 millones de muertes que se han impedido, podrían evitarse entre 12 y 20 millones de nacimientos a final del siglo.
II. NICARAGUA Y LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS
Un asunto pendiente
Nicaragua en los últimos años ha sufrido cambios socioeconómicos y políticos drásticos, más sin embargo las políticas de población, salud y educación no han sido modificadas sustancialmente. Las políticas de salud en relación al proceso reproductivo, la contracepción, la fertilidad, la maternidad, la lactancia o la mortalidad han sido publicitados, reglamentados y decididos fuera del ámbito de decisión y participación de las personas y de las mujeres en especial.
El reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos de las personas ha estado mediatizado por políticas explícitas e implícitas basadas en las desigualdades de género, que rebasan la esfera de la familia y la comunidad, se expresan también en los planes y programas de atención en la salud y la educación, donde en su mayoría las personas han sido objeto de las políticas y no sujeto de las mismas.
El reconocimiento al principio de la igualdad entre los sexos consagrado internacionalmente y en la Constitución de la República, no se refleja en la realidad cotidiana de las mujeres. A pesar que legalmente existe igualdad de oportunidades para acceder a la educación, la salud, el empleo, el salario o la superación social, las mujeres sobreviven en sociedades en donde prevalece la discriminación, el abuso, el analfabetismo, la miseria, la violencia y la marginación en función a su sexo.
Reconocer la vigencia de los derechos sexuales y reproductivos pasa por promover los servicios integrales de salud tanto en zonas rurales como urbanas, lo que implica garantizar el derecho a acceder a servicios apropiados de orientación, consejería, prevención, control, seguimiento y atención médica humanizada y de calidad en la esfera de la reproducción, que darán seguridad a las mujeres antes, durante y después de sus embarazos y partos, y que darán a las parejas la mejor oportunidad de tener niños/as sanas.
Los programas en Salud Sexual y Reproductiva
En el Ministerio de Salud, en el último quinquenio se han definido programas en donde se comienza a mencionar la esfera de la reprodución en el ámbito de los derechos de las personas, incorporando conceptos y lenguajes derivados del Programa de Acción de El Cairo y también de las propuestas del movimiento de salud de las mujeres. Estas iniciativas han dependido de la voluntad de funcionarias/os más que de una estrategia integral de gobierno, el que ha mantenido la contradicción entre las posiciones adoptadas en El Cairo y los compromisos asumidos en relación a los programas de las Naciones Unidas en el ámbito de la salud y la reproducción.
Dentro del MINSA, la transferencia de los nuevos enfoques y la aplicación de los mismos a las actividades que se realizan en el nivel regional y local, se hace con dificultades ya que frecuentemente están en dependencia de la voluntad de funcionarios/as, muchos de los cuales aún no han logrado comprender la magnitud y el beneficio de estas nuevas orientaciones en relación al bienestar de las personas, especialmente de las mujeres.
La Mortalidad Materna
Es considerada como el más fiel indicador de las condiciones de vida de la población y de las mujeres en especial y de la situación de los derechos sexuales y reproductivos.
Históricamente el MINSA, durante la década de los 80 reportó cifras de muerte materna absolutamente divorciadas con la realidad, a pesar de numerosas investigaciones independientes demostraban lo contrario. Es a principios de los años 90 que se comienzan a mejorar los reportes y a tratar de disminuir el subregistro.
La Tasa de Mortalidad Materna ha sido estimada oficialmente en 1990, en 159 por 100.000 Nacidos Vivos, posteriormente no han existido reportes oficiales. En 1995 se ha estimado una Tasa de 159 x 100.000 aunque el MINSA reconoce un subregistro del 50%. A fines de 1996, se estima que la Tasa asciende a 200 x 100.000 producto de la relativa mejoría en los sistemas de registro y seguimiento de las Muertes Maternas en el sistema de salud.
Solamente el 40,5% de los partos ocurren en instituciones del sistema de salud, lo que hace que el parto domiciliario sea el dominante y por consiguiente las complicaciones que ocurren en esa área no sean atendidas adecuada y oportunamente y todavía no están registradas en las estadísticas de salud.
Existen investigaciones independientes que estiman la Tasa de Mortalidad Materna Hospitalaria en el Hospital Bertha Calderón en 1992 fue de 365 por 100.000 Nacidos Vivos, en 1994 esas cifras fueron significativamente mayores; investigaciones realizadas en Matagalpa reportan Tasas de Mortalidad Materna entre 280 y 339 por 100.000 Nacidos Vivos. En 1995, en el SILAIS de Chontales la Tasa ascendió a más de 600 x 100.000 Nacidos Vivos, el 95% de las muertes ocurrió fuera de la atención hospitalaria.
Las principales causas de muerte materna varían según el lugar de ocurrencia, así en las áreas rurales la hemorragia asociada al parto domiciliario se ubica en primer lugar, mientras en las unidades hospitalarias, la muerte por complicaciones del aborto clandestino y las complicaciones de la eclampsia ocupan alternativamente el primer lugar.
Las características de alto riesgo reproductivo (alta paridad, edad juvenil o edad añosa, período intergenésico corto) y la legislación que ignora o restringe el ejercicio de los derechos reproductivos (situación de ilegalidad del aborto y no aplicación de las normas del aborto terapéutico), son determinantes en las altas Tasas de Mortalidad Materna, que ubican a Nicaragua entre los 10 países de América Latina de más alta mortalidad de la mujer como consecuencia de su proceso reproductivo.
El Aborto Terapéutico actualmente legislado en Nicaragua exige a la mujer el permiso de su cónyuge o de un pariente cercano "para los fines legales" impidiéndosele el pleno ejercicio de su capacidad jurídica y ubicando a la mujer como una menor ante la ley. A pesar que el MINSA tiene una Norma de Atención del Aborto Terapéutico que reglamente la aplicación del mismo, desde 1990 prácticamente ha dejado de aplicarse, especialmente en el Hospital Bertha Calderón, en donde funcionaba un Comité que durante los últimos años de la década de los 80 daba respuesta positiva al 34% de los casos presentados.
Se ha dejado de contemplar la posibilidad médica de interrumpir un embarazo por razones de Alto Riesgo. Las mujeres VIH positivas generalmente son rechazadas y no se les permite un aborto terapéutico; posteriormente en el momento del parto o cesárea, el mal trato y la discriminación cierran un circulo que afecta a las mujeres, sus familias y la niñez. El rechazo de tales situaciones, empuja a las mujeres a la realización de un aborto clandestino, que pone en grave riesgo su salud y su vida y ocasiona fuertes gastos al sistema de salud, ya que el MINSA se encuentra obligado posteriormente a atender las complicaciones de los abortos riesgosos.
El uso de métodos anticonceptivos
El uso de métodos anticonceptivos en Nicaragua también debe ser "estimado" teniendo en cuenta el problema de falta de registros, subregistro o escasa cobertura de los servicios públicos de salud reproductiva. Cifras del MINSA ubican la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos en el 26% de las mujeres unidad en Edad Fértil, MEFU.
La incorporación del uso de métodos anticonceptivos a nivel del MINSA no ha respondido en primera instancia a la decisión de promover el respeto de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres sino que se han incorporado desde ópticas diferentes, que han variado de acuerdo a diferentes orientaciones:
"Planificación Familiar" como sinónimo de control de la natalidad, finalidad que en la década de los 80 fue rechazada por razones fundamentalmente políticas, no con argumentos de género.
"Planificación Familiar" para evitar Embarazos de Alto Riesgo y por consiguiente para disminuir la Mortalidad materna.
"Planificación Familiar" para evitar la Mortalidad Neonatal y disminuir la Mortalidad Infantil y también para luchar contra la desnutrición de niños-as de familiar numerosas.
"Planificación Familiar" con énfasis en la responsabilidad de la mujer, en tanto los programas masivos no hacen énfasis en la responsabilidad masculina ni en el uso de métodos anticonceptivos para los hombres.
"Planificación Familiar" con el empleo indiscriminado de métodos anticonceptivos no suficientemente seguros, con pobre información para las usuarias y con actitudes impositivas de parte del personal médico hacia las mujeres.
En 1992 Profamilia, realizó una Encuesta sobre Salud Familiar en donde se reporta que el 48,7 % de mujeres en edad fértil utilizan algún método de control natal. Según dicha encuesta, en Managua el 63% de las mujeres unidas utiliza algún método anticonceptivo y en mujeres de áreas rurales el uso disminuye al 33% . Entre las mujeres con instrucción el uso de métodos alcanza el 69% y entre las analfabetas el 28%.
Los resultados de la encuesta se han extrapolado como reportes nacionales y están siendo utilizados por las instituciones estatales como propios, dado que carecen de registros confiables. Si la mitad de las mujeres en edad fértil estuvieran usando anticonceptivos, tenemos la obligación de preguntarnos ¿por qué se mantiene tan alta la Tasa de Fecundidad en Nicaragua?, ¿están fallando los métodos o existe falta de información de las personas usuarias?, ¿saben las mujeres encuestadas (y sus parejas) utilizar los métodos anticonceptivos?. Estas y otras interrogantes surgen como imprescindibles al comparar las cifras con la realidad nacional.
En 1993, en un Centro Alternativo de Salud en Managua, al investigarse la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos en 2.800 mujeres en edad fértil, se encontró que solamente el 26% utilizaba alguno, cifra que coincide con los reportes difundidos por el MINSA. En otra fuente, la Cátedra de Estudios de Género de la UCA reporta en 1993 una encuesta de 500 mujeres, en la que solamente el 12% de las que llegaron a atenderse en 3 hospitales de atención materno infantil y 8 centros de salud del MINSA en Managua utilizaba algún método anticonceptivo.
Independiente de la diferencias en los porcentajes de uso de anticonceptivos interesa clarificar también cuál será la política oficial. La orientación religiosa de funcionarios/as en la esfera de la educación y la salud ha prevalecido sobre las definiciones de un Estado laico, en donde los problemas del aborto clandestino o las enfermedades de transmisión sexual y el SIDA, merecen analizarse como problemas de salud pública y no como problemas religiosos.
La crisis del sistema de salud
La infraestructura del sistema de salud se encuentra deteriorada, al abastecimiento de equipos técnicos así como su reparación son insuficientes, la provisión de medicamentos y reactivos de laboratorio experimenta fuertísimas restricciones, lo mismo que el personal de salud, luego que el Plan de Reconversión Ocupación dejó fuera del sistema a más de 3000 trabajadoras-es, sin que se hayan recuperado los niveles mínimos de personal requeridos para la prestación adecuada de los servicios.
Las políticas de cobro en el sistema de salud, independiente de la orientación de no afectar la atención primaria y los programas materno infantiles, ha ocasionado una fuerte disminución en la demanda de los servicios ya que la población que experimentaba los resultados de una atención de mala calidad técnica y humana, al advertir la política de cobros de algunos servicios que se efectúa tanto en la atención primaria como secundaria, recurre a la automedicación o a servicios privados, los que han proliferado tanto como las nuevas farmacias de las que solamente en 1990 se inauguraron 100 en la capital del país.
El presupuesto del sistema de salud, sufre las restricciones impuestas por las políticas neoliberales, la asignación para cada habitante del país, para un año de atención en salud se redujo de U$36 en 1990 a U$26 en 1992 y en 1995 y 1996 esta cifra descendió aún más, llegando a U$15.5, lo que resulta totalmente insuficiente para la atención de la población. Así, los programas de salud sexual y reproductiva, "priorizados" teóricamente en el modelo de Atención Integral de la Mujer y la Niñez, no pueden alcanzar ni la cobertura ni la calidad mínima que garantice la preservación de la salud y la vida de las mujeres, adolescentes, niñas y niños.
El SIDA en Nicaragua
Desde el primer caso reportado de SIDA en 1987, se ha manifestado por parte del MINSA una tendencia a minimizar la gravedad de la epidemia reiterando que Nicaragua es el país "con más bajo índice de SIDA". Las acciones destinadas a conocer la prevalencia de la enfermedad han sido totalmente insuficientes por lo que resulta muy aventurado negar la magnitud de la epidemia.
La población ha recibido informaciones amarillistas por parte de los medios de comunicación, incluso numerosos nombres de personas portadoras se han filtrado desde el MINSA a los medios de comunicación los que han difundido mensajes contradictorios en los que prevalece la desinformación y el alarmismo, violando los derechos humanos de las personas afectadas.
Súbitamente, en 1993, se reportan "entre 8,000 y 10,000" personas infectadas por el virus del SIDA sin que se conozcan claramente cuáles son las estrategias implementadas por el MINSA para enfrentar la epidemia, qué tipo de atención piensan brindar, cómo se hará el seguimiento y consejería de personas portadoras y tampoco cómo se estima afrontar los gastos que ocasionan los tratamiento requeridos.
La educación sexual oficial que se ofrece a adolescentes y jóvenes propicia una actitud moralista y pronatalista, en donde el único bien socialmente valorable de la mujer es la maternidad, paradógicamente, desde las políticas públicas la misma carece de protección legal y atención adecuada.
III. LAS INICIATIVAS DE LA SOCIEDAD CIVIL EN NICARAGUA
Durante el prolongado proceso de discusión del Programa de Acción, los esfuerzos militantes de las organizaciones de mujeres desembocaron en la conformación de "Voces de Mujeres", una instancia de coordinación surgida del Encuentro Nacional de Mujeres sobre Políticas de Población y Desarrollo, que convocó a 130 representantes de 74 organizaciones autónomas y 17 instituciones gubernamentales.
Las conclusiones del Encuentro, que reunió mujeres de todos los departamentos del país en una singular muestra de pluralismo político, abarcaron mucho más que los derechos reproductivos, para incursionar en análisis y propuestas concretas frente a la pobreza, la discriminación sexual y laboral, el desempleo, las políticas de educación y de salud, el sistema judicial y la administración de justicia entre otros grandes temas, los que no fueron incorporados en los documentos que el gobierno de Nicaragua llevó a El Cairo.
Las organizaciones de la Sociedad Civil de Nicaragua, por medio de las diversas organizaciones del Movimiento Autónomo de Mujeres, la comisión Nacional de Lucha Contra la Mortalidad Materna, la Red de Mujeres por la Salud y la Red de Mujeres contra la Violencia, así como otras organizaciones que trabajan en relación al desarrollo, medio ambiente, educación, salud, violencia, juventud y adolescencia, democracia, derechos políticos, participación comunitaria, derechos humanos, políticas de población, economía, etc., han dado fuerza a la participación y al protagonismo de denunciar las actuales condiciones y crisis socioeconómicas y políticas que vive la población nicaragüense y han planteado demandas explícitas al gobierno tomando en cuenta los Acuerdos firmados en la CIPD.
BIBLIOGRAFIA CITADA