Si bien el sistema de salud en el pais ha alcanzado logros indiscutibles a lo
largo de 50 anos es poco probable que con su actual organizacion y forma de
operar pueda enfrentar la nueva situacion socioeconomica.
En medio de una crisis estructural que se ha agudizado, sobre todo a partir
de la crisis financiera de diciembre de 1994 que ha entranado el cierre masivo
de pequenas y medianas empresas y un desempleo creciente calculado en mas de un
millon de personas en lo que va de 1995, donde la mitad de los 90 millones de
mexicanos se debate en la pobreza y otros 17 millones sobreviven en condiciones
de miseria extrema, el sistema de salud se enfrenta a un gran reto: garantizar
el derecho constitucional a la salud de todos los mexicanos. (Ver cuadro 1 y
grafica 1)
Unidas a la miseria y al desempleo creciente, en Mexico coexisten tanto
enfermedades propias de la pobreza que afectan principalmente a los grupos de
menores ingresos (infecciones intestinales y respiratorias agudas, desnutricion,
muertes maternas y perinatales), como las relacionadas con los cambios en los
estilos de vida y que se traducen en una mayor incidencia relativa de
enfermedades cardiovasculares, cronico-degenerativas, tumores malignos,
padecimientos mentales, adicciones y lesiones. A esta situacion se anade el
cambio del perfil demografico del pais por la reduccion de las tasas de
mortalidad y fecundidad, con lo que la tasa de crecimiento de la poblacion se
redujo de casi 3.5% en 1970 a una cifra estimada de 1.9% en 1992. Asimismo, la
esperanza de vida paso de 47 anos en 1950 a cerca de 70 anos en 1990, con el
consiguiente crecimiento relativo de los grupos de edad en situacion de
jubilacion y retiro que, paradojicamente, se vinculan con problemas de salud mas
costosos, de larga evolucion y dificil prevencion.
Consideradas las instituciones de salud como un paliativo en las dificiles
circunstancias y tambien como instancias basicas en el mejoramiento de las
condiciones de vida y trabajo de la poblacion, el gobierno ha planteado la
urgente necesidad de restructurar el sistema nacional de salud. Para ello en el
Plan Nacional de Desarrollo (PND) 1995-2000, se establece una estrategia basada
en tres grandes elementos: a] la ampliacion y el mejoramiento de la cobertura de
servicios; b] la restructuracion de las instituciones de salud, para
profundizar los propositos de equidad, eficiencia y calidad en los
servicios, y c] el impulso de la federalizacion sustentada en la
descentralizacion, es decir, en la transferencia de recursos y
responsabilidades a las 32 entidades federativas -incluido el Distrito Federal-,
de tal forma que se pueda configurar una red de sistemas estatales de salud,
unida por el Consejo Nacional de Salud.
Desde el punto de vista del acceso formal a la atencion medica en las
instituciones publicas de salud, hay tres grupos de usuarios: a] los afiliados a
la seguridad social -IMSS, ISSSTE, PEMEX y fuerzas armadas-, que incluyen
mayoritariamente a la poblacion trabajadora del sector formal, estimada en 45
millones de derechohabientes; b] los no asegurados, alrededor de 35 millones de
mexicanos que participan en el medio rural y en el creciente sector informal,
los cuales hacen uso de los servicios publicos que ofrece la Secretaria de
Salud, el Programa IMSS-Solidaridad y los servicios estatales y municipales, y
c] alrededor de l0 millones de personas que carecen de acceso regular a los
servicios de salud y en el que subsisten grupos poblacionales al margen de las
condiciones minimas de seguridad e higiene. Hay ademas un pequeno sector que
tenga o no acceso a la seguridad social, tradicionalmente utiliza los servicios
de la medicina privada.
Restructuracion y modernizacion de las instituciones de salud y seguridad
social
Por considerar que la actual forma de organizacion y funcionamiento del
sistema nacional de salud no son las indicadas para superar los rezagos
acumulados ni para enfrentar las nuevas necesidades, el PND define como una
necesidad estrategica la restructuracion y moderni-zacion de sus instituciones a
fin de racionalizar su funcionamiento y evitar duplicaciones. Como parte de este
proceso propone integrar un paquete basico de servicios de salud para todos los
mexicanos, que considera un programa nutricional, un plan de salud reproductiva
y acciones de medicina preventiva, como las campanas nacionales de vacunacion.
Se requiere, entonces, reorganizar el gasto en salud y destinar los recursos a
programas de medicina preventiva, abasto de medicamento y recursos humanos como
ejes basicos para el paquete de servicios previsto.
Para llevar a cabo la modernizacion y restructuracion se ha planteado como un
elemento central modificar los actuales modelos de financiamiento a partir,
principalmente, de la reorganizacion de cuotas para asegurar su viabilidad en el
mediano plazo y, al mismo tiempo, eliminar las distorsiones que limitan la
contratacion de la mano de obra. Por medio de este esquema el Estado buscara
segmentar los diversos tipos de servicio via la capacidad de seleccion del
usuario segun su ingreso, asi como limitar su responsbilidad social y
administrativa, procurando que todos los trabajadores tengan acceso a los
beneficios de la seguridad social. En el plano de los recursos humanos, se
espera que ello coadyuve a la formacion de mejores cuadros ya que se pretende
elevar la calidad de la ensenanza medica y crear las condiciones para que los
medicos especializados mejoren sus niveles de vida y de trabajo.
La Secretaria de Salud, de acuerdo con el esquema planteado, se concentrara
en los servicios basicos de tipo preventivo y en los programas de higiene para
la poblacion en general. Los servicios de atencion a los no asegurados buscaran
una mayor coordinacion, racionalidad economica y eficiencia administrativa, asi
como formar un mercado mas amplio de servicios medicos en el plano
administrativo. Como parte de la estrategia de descentralizacion de los
servicios, se trasladara a los gobiernos de los estados los servicios de la
Secretaria de Salud y del IMSS-Solidaridad, junto con los apoyos tecnicos,
operativos y organizativos necesarios, resultando notable la importancia que se
le concede a los gobiernos municipales en los programas preventivos como agua
potable, construccion de letrinas, alcantarillas, desechos residuales, control
de fauna nociva, etc. Respecto a la atencion especializada (institutos
nacionales de Cardiologia, Neumologia, Pediatria, Psiquiatria, etc.) funcionan,
aunque de manera desigual, conforme a un esquema de cobro por estos servicios
acorde con el ingreso del usuario.
Respecto al sistema de seguridad social -basicamente IMSS e ISSSTE-,
considerado un instrumento fundamental que complementa los ingresos salariales
de los trabajadores, pues le asegura al trabajador y su familia un conjunto de
prestaciones, como atencion sistematica de la salud, servicios medicos
especializados, proteccion contra riesgos laborales y no laborales, pensiones
para el retiro y guarderias, el PND esboza la necesidad de restructurarlo y
modernizarlo, pues su estructura actual, centralizada y burocratica, ha vuelto
poco agil su funcionamiento, lo cual repercute en la eficiencia y, sobre todo,
en sus costos financieros. Respecto a lo anterior, se establece la necesidad de
fortalecer su estructura financiera mediante el analisis y la modificacion de
sus actuales sistemas para allegarse recursos a fin de garantizar su viabilidad
y el cumplimiento del pago de las pensiones de retiro. (Al respecto, Genaro
Borrego, director General del IMSS, ha planteado la necesidad de que el Estado
aumente su aportacion, a fin de que la institucion continue consolidando un
sistema de proteccion integral).1 En relacion a la restructuracion y
modernizacion se considera de primordial importancia el fortalecimiento de los
servicios de primer nivel.
Principales posiciones respecto a la restructuracion de los sistemas de
salud y seguridad social
La complejidad de la crisis va mas alla de la restructuracion y modernizacion
de los sistemas de salud y seguridad social, como queda de manifiesto en las
posiciones de las diversas clases y segmentos sociales y aun en las
``recomendaciones'' de organismos internacionales, como el Banco Mundial, que ha
establecido un modelo para la reforma de las politicas mundiales para el sector
salud y que es importante conocer:
Banco Mundial: Objetivos y politicas a establecer por los gobiernos de los
paises en desarrollo:2
1) Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar su
salud: a] seguir politicas de crecimiento economico que beneficien a los mas
pobres; b] ampliar las inversiones en educacion, en particular para las ninas;
c] proteger los derechos y la condicion de las mujeres facultandolas politica y
economicamente y dotandolas de proteccion legal frente a abusos.
2) Mejorar el gasto publico en salud: a] reducir el gasto publico en centros
asistenciales de nivel terciario, formacion de especialistas y servicios de
escasa eficacia en funcion de los costos; b] financiar y asegurar la adopcion de
un conjunto de medidas de salud publica, incluida la prevencion del Sida; c]
financiar y asegurar la prestacion de un conjunto de servicios clinicos basicos
esenciales, y d] mejorar la gestion de los servicios de salud estatales.
3) Promover la diversidad y la competencia: a] alentar la oferta de seguros
sociales o privados (con controles e incentivos para fomentar la equidad y la
eficiencia) que cubran los servicios clinicos no incluidos en el minimo
esencial; b] alentar la competencia en la prestacion de servicios clinicos
(incluidos los financiados con fondos publicos), y c] difundir informacion sobre
el desempeno de los que prestan los servicios y sobre los costos de estos.
Si bien ningun vocero del empresariado plantea la desaparicion del IMSS como
institucion fundamental, hay consenso en que este necesita restructurarse a
fondo. La diversidad de apreciaciones varia desde la necesidad de hacer mas agil
su hoy pesada estructura administrativa como un factor fundamental para mejorar
su eficiencia y reducir costos; otro aspecto planteado es la complementariedad
de la seguridad social publica y privada.3 En la situacion actual es necesario
hacer notar la solicitud general del empresariado de que no se aumenten las
cuotas del IMSS y, en algunos casos, se aplace su pago o se condonen adeudos, lo
cual ha tenido respuesta positiva por parte del gobierno.4
El Sindicato de los Trabajadores del IMSS no ha expresado un planteamiento
publico explicito sobre la problematica y las alternativas de solucion en
materia de seguridad social.5 En general parece centrarse en el rechazo a los
planteamientos de separar el IMSS-Solidaridad de la institucion, a la
subrogacion de los servicios, asi como a delegar los recursos para pensiones y
jubilaciones en favor de empresas financieras del sector privado. Asi, pareciera
que la representacion de los trabajadores de la salud se encuentra en una
situacion de debilidad para influir en la nueva politica de seguridad social del
Estado, al carecer de una propuesta alternativa que de respuesta a la necesidad
de restructurar y modernizar las instituciones de seguridad social y que al
mismo tiempo considere soluciones ante la nueva organizacion y metodos de
trabajo con que se busca incrementar la productividad en los servicios, con base
en la competencia entre los trabajadores y el desempleo inherente a este tipo de
medidas.
Reflexiones finales
Se puede apreciar que en medio de la crisis y no sin contradicciones, el
Estado pretende abandonar la politica social que desde los anos treinta
sintetiza la lucha de la sociedad por mejorar sus condiciones de vida y de
trabajo para convertirla ahora en un problema de costos financieros. Sobre esa
base se establece una politica que tiene como premisa el trasladar muchos
aspectos de la seguridad social a las fuerzas del mercado via la seguridad
social privada e introduce de esta manera en el campo social un elemento
fundamental: el individualismo y la competencia como los elementos fundamentales
para elevar la ``eficiencia'' de los servicios.
En este entorno se vuelve fundamental entender que la restructuracion y
modernizacion de las instituciones de seguridad social es inevitable e
indispensable, pero es necesario dejar claro que para la gran mayoria de la
poblacion sera dificil el acceso a los niveles secundario y terciario de los
servicios sociales pues para ello dependera en gran medida del nivel de sus
ingresos. Por otra parte, para los trabajadores de estas instituciones pasara al
primer plano la necesidad real de aumentar la productividad asi como el posible
desempleo, dado que se introduce al seno de su organizacion de trabajo el
elemento de la competencia que exacerbara el individualismo de sus miembros y,
con ello, se agudizaran las contradicciones dentro de sus organismos sociales.
En el plano nacional, el impacto en la cultura y en la educacion en los
servicios medicos seguramente creara las condiciones para un cambio que afectara
a la baja la formacion de especialistas, al darse prioridad a la formacion de
profesionales del area de la medicina como son: enfermeras especializadas,
paramedicos, medicos generales, parteras, etc., esenciales para la atencion de
clinicas y hospitales de primer nivel, lo cual influira en detrimento del avance
en investigacion, desarrollo y formacion de la medicina.
En el plano administrativo el proposito de hacer mas eficientes los servicios
con base en el ``hacer mas con menos'', parece plantear ya una restructuracion
que implicara cambiar la organizacion y los metodos de trabajo, lo cual dada la
actual situacion del pais, seguramente significara mas desempleo.
* Miembro del personal academico del IIEc - UNAM.
1 Solidez Financiera en el IMSS: Borrego Estrada, Excelsior, 28 de julio de
1995.
2 Banco Mundial, Informe sobre el Desarrollo Mundial, 1993. Invertir en
Salud, Washington, 1993, p. 15.
3 Pablo Escandon Cusi, presidente de la Fundacion Mexicana para la Salud,
expreso la necesidad de un sistema de salud abierto e innovador, capaz de dejar
a un lado los intereses creados que atentan contra la oportunidad de los
mexicanos para mejorar su salud, y precisa de formulas idoneas en la mezcla
publico-privada para ofrecer mejores servicios, Excelsior, 26 de abril de 1995.
4 IMSS, acuerdo del H. Consejo Tecnico del IMSS para abatir la mora y
regularizar patrones, El Financiero, 24 de julio de 1995, y Flexibilidad en el
cobro de cuotas del IMSS a empresarios, Excelsior, 30 de mayo de 1995.
5 Comunicado del SNTSS dirigido al pueblo de Mexico, Excelsior, 13 de
julio de 1995.