ECOSOC, 10/01/97, EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN EL MARCO DE LA SEGURIDAD SOCIAL
DEL SEGURO A LA SEGURIDAD

Economía Y Ciencias Sociales

País/Country:Venezuela

Universidad Central de Venezuela

Autor/Author:Jorge Díaz Polanco

Número/Number4

Frecuencia/Frequency: 3/yearly 3/año

Algunos elementos de contexto

En los años setenta, el Dr. Miguel Zúñiga Cisneros escribió un artículo el cual nunca me enteré si llegó a publicar, pero aún lo conservo (Zúñiga Cisneros, 1975). Sus planteamientos en ese artículo, nos han permitido algunas reflexiones acerca de la situación de la actual discusión sobre la seguridad social y el destino del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) que se intentan plasmar aquí.

Aparte de las diferencias que se podrían encontrar entre los fundamentos ideológicos de aquel escrito con el pensamiento actual sobre seguridad social y salud, quedaba claro en él que la base de financiamiento de un sistema de seguridad social, era la fiscal, es decir, el pago de impuestos por los ciudadanos. Y aquí comienza el problema. Nosotros nunca tuvimos seguridad social, sino seguros sociales, asunto que demuestra que la ciudadanía no existe en forma plena para todos, como no sea formalmente en la letra de la Constitución y de la estructura jurídica que soporta el sistema político.

Esta diferenciación entre ciudadanos y no ciudadanos o ciudadanos de segunda no sería aceptada por ningún funcionario público a quien se le plantease tal distinción. Sin embargo, ella existe en la práctica cotidiana y se expresa en las relaciones sociales de manera a veces dramática.

Hoy día, y en virtud de las recomendaciones de la Comisión Tripartita, tenemos una situación en la cual Venezuela se encuentra a punto de estrenar nueva legislación, aprobación coincidente con el proceso electoral y, al mismo tiempo, impulsada desde el Ejecutivo con tal fuerza, que las objeciones que el Ministro para la Reforma del IVSS alguna vez tuvo para con las decisiones de la Comisión Tripartita, llevaron a su renuncia a solicitud del Presidente mismo. Frente a esa discusión, muchos actores han elevado su protesta y se está planteando una situación similar a la que ocurrió en 1987, con ocasión de la aprobación de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNAS), la cual jamás pudo funcionar y, al no hacerlo, allanó el camino para que surgiesen todas las deformaciones que hoy día conocemos en el terreno de la prestación de servicios de salud, tales como los sistemas de recuperación de costos, entendidos éstos como formas de pago directo, en dinero o en insumos necesarios para la atención que se demanda y que han tenido la nefasta consecuencia de restringir el acceso de los ciudadanos al cuidado y mantenimiento de su salud, al menos por las vías oficialmente reconocidas. Tales "sistemas" han sido legitimados por el MSAS desde 1979, como una manera de descargarse de responsabilidades. Esta presión ha contado con el apoyo técnico del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), organismo que ha actuado junto con el gobierno, para sancionar los acuerdos a que se ha arribado en las discusiones de la Comisión Tripartita.

En varios foros internacionales celebrados en Caracas y en otras regiones del país, por la prensa, mediante cartas dirigidas a los líderes políticos y a las fracciones del Congreso Nacional, varios científicos y actores dentro de este terreno, han manifestado las razones de su oposición al proyecto de ley de seguridad social integral. Pero, además, numerosas y cada vez más claras evidencias internacionales, dentro y fuera de América Latina ( la más notoria, la de Chile) dejan igualmente claro, que la forma en que se está planteando la mencionada ley generaría tal cantidad de iniquidades, que sería mejor tratar de remozar el IVSS.¹

Esta polémica ha sido posible por las reacciones se han producido frente a una disposición legal que afecta el futuro de todos los venezolanos y cuyas decisiones fueron dejadas en manos de una comisión que supuestamente representa los intereses de todo mundo, en un sistema político seriamente afectado en su legitimidad y, por tanto, en la representatividad de sus cúpulas dirigentes.

Esta discusión sobre la seguridad social se da en un contexto caracterizado por entidades federales que, al menos en el terreno de la salud, han asumido casi plenamente, la gestión y administración de servicios y establecimientos sanitarios, que antes pertenecían al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) y que han desarrollado variados esquemas de financiamiento y organización de sus sistemas de salud, acordes con aquellas posibilidades que les permitieron, tanto las limitaciones locales, como las provenientes de los incumplimientos del gobierno central, En este contexto social y político nos proponemos un análisis de la situación actual de las posibles opciones políticas, de sus implicaciones a futuro y de las opciones posibles.

.La producción social de la pobreza y el papel de la seguridad social

La experiencia de inviabilidad y la escasa sustentabilidad que hoy día tendría una propuesta como la de revivir el IVSS, ha llevado a nuestros actores políticos a plantear un sistema que llaman de seguridad social integral. A nuestro juicio, tal propuesta, en lo que hasta ahora se conoce a través de los diferentes proyectos de ley, es bastante lejana a lo que se podría aspirar en relación a la seguridad social propiamente dicha, si nos basamos en la concepción que, como arriba indiqué, ha inspirado estas líneas. Ello es así, porque la base financiera de dicho sistema, es la cotización y, por ende, restringida a aquella porción de la población que por el hecho de recibir ingresos periódicamente, es capaz de entregar un porcentaje de dichos ingresos para ser administrado en función de la previsión de problemas de salud y necesidades sociales de supervivencia y del logro de aceptables condiciones de vida.

La pobreza, la miseria y el desamparo son fenómenos históricamente producidos, en los cuales, las relaciones entre los diversos grupos y clases sociales se expresan de manera dramática en las desigualdades y en las formas socialmente diferenciadas de producir y distribuir la riqueza. Esta perversa relación, fruto de las iniquidades de la organización social y de las desventajas culturales, no pueden ser entendidas como males sempiternos y sin posibles soluciones y respuestas. Esta visión es oficialmente aceptada como válida. Uno de los aportes de las ciencias sociales a este conocimiento, que puede ser enfocado desde diversas perspectivas teóricas, es el de explicar el origen y la profundidad de la pobreza, mediante el recursos metodológico de acudir a la distribución del ingreso, a la lucha de clases, a la contradicción capital-trabajo y a otras categorías de interpretación, pero que tienen en común el apuntar hacia esas desigualdades como socialmente producidas, es decir, como fruto de las relaciones específicas que se establecen entre las categorías sociales, llámense ellas clases, grupos, estratos, etc. en torno al proceso de producción de bienes y servicios y de la distribución de lo así producido.

Entender la pobreza como producto social conduce, en la mejor lógica, a elaborar hipótesis acerca de cómo enfrentarla para reducir sus efectos y mejorar sustancialmente las condiciones de vida de la población. Y aquí empieza la discusión. A raíz de la crisis económica de los 80 en Venezuela, se responsabiliza a la clase política de todos los males y se genera una especie de retraimiento indiferente que se expresa, entre otras cosas, en el rechazo factual a la participación política por la vía electoral. Los datos de la creciente abstención electoral muestran esta tendencia. Estos porcentajes varían desde un 30% en 1979 hasta las últimas elecciones locales de 1995, en las cuales alcanza el 53,8%. El gráfico 1 muestra esta tendencia.

Esta especie de "anomia" a la cual se suma la ineficiencia de la administración pública, genera una desesperanza y falta de identificación con metas comunes y deseables. Con relación a los servicios, la administración pública ha practicado, explícitamente o no, la estrategia de la "muerte lenta" y estimulado el "sálvese quien pueda", apropiado para entender que los males de la pobreza son responsabilidad de quienes la sufren, que nadie es responsable y que no queda otro camino que buscar soluciones individuales y proteger, a sangre y fuego, aquello que pueda ser rescatable de entre los escombros de la sociedad de la abundancia. La estrategia de la "muerte lenta" se encuentra fundamentalmente en el sector productivo, pero se expresa en el área de los servicios sociales como "desregulación" (Díaz P., 1997). Quizá parcialmente ello pueda ser la explicación del preocupante recrudecimiento de la violencia social y de la violencia cotidiana, porque, en virtud de esta explicación, el otro es el enemigo, entendiéndose la competencia como conflicto social abierto. Esta ideología particular, producto de la inspiración neoliberal de los ajustes en una sociedad tradicionalmente solidaria, produce reacciones altamente conservadoras, en el sentido arriba anotado.

Todavía, sin embargo, el discurso político enarbola la ciencia social para explicar la producción social de la pobreza y adopta un esquema neoliberal para enfrentarla, asunto que resulta a todas luces contradictorio pero, sobre todo, increíble para la gente. Esta contradicción es clave para entender la naturaleza de los pactos sociales que se intenta generar, especialmente en torno a la Ley del Subsistema de Salud de la Seguridad Social. Las características de la mencionada ley se podrían sintetizar de la siguiente manera:

• División de los fondos de salud de la seguridad social para crear dos regímenes de cotizaciones(régimen solidario y régimen complementario) destinados a salud los cuales, a su vez, se subdividen en varias cuentas, una de las cuales contempla la posibilidad de transferencia de fondos a los no cotizantes.
• La atención de los desempleados y de los pobres a cargo del Estado, vía un fondo de asistencia social administrado por el MSAS.
• Entrega de los fondos a Administradoras de Fondos de Salud (AFS), las cuales, según se especifica en la mencionada Ley, pueden ser públicas, privadas o mixtas.
• Complejidad organizativa ya que se crean un conjunto de instancias burocráticas de control entre las cuales destaca el Consejo Nacional de la Seguridad Social Integral, al cual correspondería la rectoría del sistema

Son muchas más las características de la Ley, pero este aspecto es básico, en la medida en que los recursos de los cotizantes pasarán a formar parte del sistema financiero, ya que las instituciones autónomas de salud de los estados, perderán la función de financiamiento y regulación del sector, pues ninguna de ellas podrá administrar tales fondos por sí misma, sino que deberá recurrir al sector financiero privado para hacerlo por dos razones: la primera tiene que ver con las capacidades de gestión que van a ser súbitamente impuestas a las AFS y, la segunda, es que el artículo 24 del anteproyecto de Ley del Subsistema de Salud de la Seguridad Social, establece que "No podrán ser promotores ni directores principales o suplentes de las (AFS): a) Quienes ejerzan una función pública...", entre otras restricciones ²

Esta decisión involucra el mantenimiento de la actual desregulación e imposibilita a los estados para ejercer autónomamente tal regulación. En otras palabras, atenta contra la descentralización político-administrativa. Esta es la razón por la cual la discusión del tema financiero es clave en el diseño de las políticas de salud dentro de la seguridad social. A diferencia de cuando se aprobó la LOSNAS en 1987, el tema de los fondos ocupa aquí el aspecto central, tanto por su magnitud, como por la forma que se propone para administrarlos.

Los "actores"

¿Cuál es la explicación de que, contrariamente a todas las experiencias internacionales y a sus balances, así como a la opinión adversa de actores expresamente excluidos de la Comisión Tripartita, se haya pretendido impulsar la aprobación del anteproyecto de ley del subsistema de salud de la seguridad social integral?

Creemos que es importante entender la lógica política que ha llevado a esta alianza, en la cual el gobierno pareciera ser un tímido espectador que apuntala las propuestas con el apoyo técnico de expertos internacionales y de los aseguradores privados.

En primer lugar, el adscribir a esta Comisión y a sus asesores el rol de definir los proyectos de ley, resulta excluyente lo cual, en las condiciones sociales y políticas arriba mencionadas, no constituye una consulta democrática y, mucho menos, existen en ese espacio las condiciones para arribar a un pacto entre todos los actores involucrados. Este punto es, pues, esencial: no son todos los que están ni están todos los que son. Pero, además, los intentos de que otros actores inicialmente no considerados participasen, han sido claramente rechazados, no sólo por la Comisión, sino que ello ha ocurrido con el visto bueno de las autoridades de salud, especialmente el Viceministro de Salud, quien personalmente ha objetado y prohibido la presencia de otros actores en la discusión de los mencionados anteproyectos de leyes.

Tal ha sido la exclusión, que en recientes visitas a los estados Sucre, Mérida, Táchira, Trujillo, Carabobo y Aragua, hace pocos meses, casi ningún funcionario de alto nivel o de nivel medio, conocía los anteproyectos de ley que se estaban discutiendo en la Comisión Tripartita. De esta manera, el sólo hecho de hacérselos conocer, ha generado una reacción amplia de todos los sectores en las regiones, en contra de la aprobación de la mencionada ley del subsistema de salud. Igualmente, el asesor de la CTV antes mencionado, ha señalado que la creación de un fondo único de salud, sería repetir la experiencia del IVSS, cuando lo que ocurre es que la propuesta de la Tripartita, hace sobrevivir dicho Instituto, al separar entre cotizantes y no cotizantes y al introducir la lógica del beneficio financiero en la región de las políticas sociales del Estado venezolano y separa, además, a quienes pueden acceder a buenos servicios de salud, de quienes no pueden hacerlo y deberán seguir accediendo a ellos, con las limitaciones por todos conocidas, en función de la caridad del Estado o de la empresa privada. La solidaridad queda así definida entre quienes poseen trabajo asalariado. Lo demás, dependerá de la caridad pública.

Ese esquema de seguridad social tiene la virtud de encuadrar el rol del Estado, en materia de política social, dentro de la más estricta racionalidad económica, al entregar los fondos de cotizantes a la administración del capital financiero pero, sobre todo, porque dicha entrega se justifica en términos de la eficiencia del sector privado y de la ineficiencia del Estado como administrador. Frente al fracaso histórico de la clase política, aparece la opción de la privatización de los fondos de la seguridad social y ello se entiende como la defensa de los intereses de asegurados.

Esta suerte de pacto político entre CTV y Fedecamaras, así como el rol desempeñado por las Comisiones Técnicas, requiere de explicación. ¿Cómo es que fuerzas aparentemente opuestas como empresarios y trabajadores, coinciden en la necesidad de privatizar la seguridad social?

El temor justificado de la CTV a entregar las cotizaciones a un fondo que en el pasado ha demostrado ser, no sólo ineficiente, sino corrupto, se ha unido a los intereses financieros de los asesores de la tripartita que no son otros que la cámara de aseguradoras y el BID. El manejo de los fondos por parte de las AFS abriría hacia el sector privado financiero, el manejo de Bs. 44 millardos mensuales³, de manera que el lucro se genere en este espacio, con discutibles beneficios para la población y disminución de los niveles de efectividad de los servicios de salud, tal y como ha ocurrido con las Isapres en Chile.⁴

La cotización, como esquema financiero de la seguridad social, conlleva, ella sí, a la reedición del IVSS, con un nombre más llamativo, porque es eminentemente excluyente y responde a la lógica neoliberal de preservar lo que se tiene a toda costa mejorando la gestión del proceso, es decir, su eficiencia. Esa es la razón por la cual una reforma de la salud dentro de l esquema de la verdadera seguridad social, hace necesario también ir eliminando progresivamente los sistemas de copago o de recuperación de fondos, que plagan de vicios administrativos a la red de servicios públicos y reproducen las condiciones de iniquidad y exclusión que actualmente se observan siendo, a fin de cuentas, otro mecanismo reproductor de la pobreza. En los gráficos que siguen, se muestra la forma en que se ha ido produciendo el "desfinanciamiento" del sector salud, que no es diferente al resto del sector público (gráfico 3), así como la forma en que privadamente, la población ha ido enfrentando los costos de la prestación de servicios (gráfico 4).

Considérese con respecto al gráfico 4 que este gasto privado incluye los pagos del bolsillo de los usuarios, no sólo a servicios privados propiamente dichos, sino aquellos efectuados a servicios públicos que cobran por la prestación, ya sea en forma de "colaboración", ya sea mediante el aporte de insumos por parte de los usuarios. Asimismo, no se incluye en estos datos, el gasto efectuado por la vía de los seguros privados contratados, de manera que el impacto de estas erogaciones sobre el presupuesto familiar de los hogares de menores ingresos debe afectar aún más sus ya precarias condiciones de vida.

En el marco de la redefinición del rol del Estado, pensar en un nuevo esquema financiero de la seguridad social y de la salud dentro de ella, no puede recurrir al expediente de reeditar errores del pasado por la vía de estatuir una modalidad del estado benefactor. La sacralización de la pobreza puede darse de múltiples formas, una de ellas aquella que establece, de una vez y para siempre que, como todos somos "culpables" de la pobreza, tenemos que darle a quienes se les quitó. Los procesos que convierten a una sociedad tradicional caudillesca como la venezolana en una sociedad moderna, dinámica y con altos niveles de productividad, se relacionan con gestión económica del gobierno general. La creación de empleos y el aumento de la inversión productiva, son tareas que corresponde a otros niveles de gobierno. Uno entiende que estos asuntos caminan por la vía de la solución a los problemas macroeconómicos, el servicio de la deuda y el estímulo a las inversiones que deben producirse para que la economía crezca y se produzca, por la vía de la creación de políticas fiscales y sociales adecuadas, una redistribución importante de la riqueza así generada.

¿Tiene nuestra clase dirigente conciencia de esta tarea transformadora o está limitada a la pequeña discusión del mantenimiento del poder como en los tiempos pasados? Este es una pregunta que deberá responderse por la vía de la constatación del mejoramiento de las condiciones de vida, de la disminución del desempleo y del acceso a los bienes sociales y colectivos de manera equitativa y no por la de los discursos políticos.

Pensar en el futuro significa elaborar una imagen de lo que queremos ser a, digamos 10 años plazo, y trabajar coherentemente hacia esa meta elaborando políticas que no pueden ser, ciertamente, aquellas que se pretende aprobar en las leyes como la ley Marco de la Seguridad Social Integral.

Las opciones

Por estas razones, el comienzo de la reforma del IVSS por la formulación de una Ley Marco y de las leyes de los diferentes subsistemas, sin contar con un conocimiento y análisis sistemático de las experiencias regionales y locales, constituye un enorme riesgo que puede llevar al fracaso de la seguridad social, como ocurrió con la LOSNAS en el pasado reciente. Es posible que esas actitudes de los actores involucrados, además de las motivaciones ya señaladas, obedezcan a un gran desconocimiento de las experiencias de otros países y a la falta, en Venezuela, de un cuerpo orgánico de conocimientos sobre economía y políticas de salud que pudiese haber desempeñado un papel importante en la orientación de los procesos de reforma, tanto a nivel del MSAS como del IVSS.

Pero, ¿qué hacer entretanto y qué hacer específicamente en lo que se refiere al financiamiento de la salud?. En el marco de la descentralización de los sistemas de salud, las entidades federales están trabajando para la construcción de fondos únicos de salud, de manera de garantizar, no solamente suficiente recursos financieros, sino una asignación justa y equitativa de los mismos a los establecimientos de salud, en función de la productividad, en el marco de la autonomía de la gestión de tales servicios. Estas iniciativas están destinadas a lograr un consenso diferente al tripartito. Un consenso que brota de los gobiernos locales y que pone de manifiesto la capacidad de conducir el sistema de salud con sentido de equidad y sin exclusiones. Estas iniciativas no son producto de reacciones políticas sin fundamento. La forma en que se llevó a cabo el proceso de descentralización de los servicios de salud en Venezuela, con la más absoluta falta de liderazgo del gobierno central en materia de salud, trajo como consecuencia la generación de respuestas novedosas por parte de los gobiernos regionales y locales. Muchos de los estados descentralizados crearon instituciones autónomas para el manejo y gestión de los servicios de salud, antes en manos del MSAS. Si bien es cierto que el cobro a los usuarios sigue siendo la forma fundamental de financiamiento de la red pública de servicios. También lo es el hecho de que ese fenómeno se produce por la ineficiencia del gobierno central en proporcionar oportuna y suficientemente los recursos financieros, de manera que los estados se vieron forzados a perpetuar esa figura ya previamente legitimada por el MSAS.

En Aragua, Lara, Mérida y Trujillo, por citar sólo algunos casos, la calidad de la atención he mejorado radicalmente y muchos estados muestran hoy logros que no se conocen por la prensa escrita pero que la gente sabe apreciar. Al lado de ello, existe la conciencia de la necesidad de eliminar los cobros directos a los usuarios de los servicios, asunto que, en algunos casos, puede resultar una ardua tarea política y organizacional.

A diferencia de otros países en los cuales la carencia de criterios políticos llevó al fracaso de múltiples programas de cooperación, como es el caso de algunos países africanos (Ferguson, 1994), en Venezuela parece ser la carencia de elementos técnicos y científicos incorporados en la discusión política, uno de los factores que explicaría la forma en que se están tomando las decisiones relativas a la seguridad social.

Por otra parte, aunque el "nuevo pacto social" se esté dando en torno a algunos asuntos, la CTV no presenta homogeneidad frente a las recomendaciones de la tripartita. Si bien ha sido recientemente aprobada la Ley Marco de Seguridad Social Integral por el Congreso Nacional, ella no será operativa sino en la medida en que los diferentes subsistemas sean igualmente normados por la misma vía. Una importante fracción de la CTV tiene objeciones de fondo en relación al rol de las AFS, de manera que esta aprobación abre el espacio para que otros actores de fuera de la tripartita entren a la discusión y pueda modificarse sustancialmente la reglamentación de los subsistemas que integral la llamada seguridad social integral.

La tarea de la discusión acerca del salario mínimo que recién comienza, se supone creará las bases de la cotización y, por tanto de la factibilidad económica y financiera de la propuesta que se desprende de la Ley Marco. Parece difícil que ese salario llegue siquiera a cubrir la canasta básica de consumo, porque la reducción de la inflación es prácticamente un compromiso nacional y porque parece difícil que Fedecamaras acepta más allá de un topo de Bs. 120.000. De esta manera, las bases financieras en las cuales se asienta la propuesta tienden a parecerse cada vez más a un nuevo IVSS.

Si se piensa la seguridad social con una base financiera fiscal, como ocurre en la mayor parte de los países desarrollados, ello tiene implicaciones para el presente. Es obvio que no es posible construirla en este momento, por lo menos a nivel nacional. Pero si en el futuro las entidades federales adquieren la capacidad jurídica de recabar y administrar sus propios impuestos, es seguro que los procesos de descentralización deberán garantizar una porción de tales impuestos para el sector salud. Sin embargo, esa posibilidad, descansa en la capacidad de lucha que hayan desarrollado los poderes regionales y locales. Hay dos espacios políticos que han sido poco aprovechados por los gobiernos locales para estos fines. Uno, es el constituido por el Consejo Territorial de la Salud que es una reunión periódica de todos Directores Generales de Salud (en el caso de los estados no descentralizados) y los Presidentes o Directores Generales de las instituciones autónomas de salud de los estados (en el caso de los estados descentralizados), en la cual se discuten los problemas comunes y se fijan estrategias y políticas. En los últimos tiempos ese espacio ha sido desaprovechado, dirigiéndose más a solucionar problemas administrativos que asuntos de fondo. Su nivel de institucionalización es escaso y urge su reforzamiento por parte de los actores políticos regionales y locales.

El otro es el constituido por la Convención de Gobernadores. Estos deberían asumir el problema de la descentralización de los servicios de salud como uno de los asuntos más estratégicos para su gestión, pues se trata del bienestar de sus poblaciones. Hasta ahora este problema no ha tenido el peso que merece en las agendas de dichas convenciones. Sólo recientemente, gracias a las iniciativa de los Gobernadores de Mérida y Aragua, se intenta colocar este tema en el centro de las discusiones, sobre la base de un modelo en el cual la gestión de los recursos financieros y el financiamiento mismo, pasarían a ser públicos, es decir, quedarían en manos de las instituciones autónomas de salud de los estados.

En este modelo, las actuales instituciones rectoras de salud en los estados pasarían a ser las financiadoras del sistema con o sin el auxilio del sector financiero privado, asegurando la accesibilidad económica de toda la población a los servicios, entendiendo por éstos incluso aquellos de carácter preventivo, en un sistema de servicios autónomo, con participación del subsector privado de prestadores, quienes podrían entrar a competir con el subsector público, cuyos establecimientos actuarían autónomamente, recibiendo una asignación desde el gobierno del estado que obedecería a los niveles de desempeño y a la productividad. Esto implica que las instituciones rectoras de salud en los estados dejarían de ser prestadoras de servicios y éstos pasarían a ser directamente gestionados por los municipios o por organizaciones de la sociedad civil, ante la cual deberán rendir cuentas y asumir las correspondientes responsabilidades.

¿No es esta visión posible en una sociedad en la cual se pretende profundizar la democracia? La diferencia estriba en que el control establecido sobre el proceso de prestación de servicios, cuantitativa y cualitativamente, sigue siendo pública, aún cuando no sea el gobierno quien ejerza dicha función. En salud, es éste el sentido que tiene la reforma del Estado, no el de la privatización y el de la conversión de la salud en un bien transable, fenómeno que se produciría si se entiende la reforma del Estado como su desaparición y no como la asunción de las funciones de gobierno por la sociedad civil, proceso en el cual, los organismos de gobierno son facilitadores de la gestión.

Es obvio cómo éste o cualquier otro esquema financiero tiene un gran poder organizador sobre el sector salud ya que perfila el papel de los diferentes niveles del Sistema Intergubernamental de Salud⁵, asigna sus funciones y delimita responsabilidades en relación a los logros y a las fallas de dicho sistema.

Para este esquema se asume una mejora sustancial en las condiciones socio-económicas de la población, mediante el acceso a trabajo justamente remunerado, y satisfacción de las necesidades básicas. Esto debe quedar muy claro porque no se está hablando de gratuidad de los servicios sino de pagar por ellos lo que realmente cuestan, asegurando una justa remuneración a los agentes del proceso de prestación de los servicios pero, al mismo tiempo, asegurando el acceso a toda la población sin distinción alguna. Esta condición es la que hace un sistema de seguridad social realmente solidario. La solidaridad no se da entre grupos específicos, sino en la sociedad globalmente considerada, porque no puede haber solidaridad entre cotizantes, como no sea la de compartir los beneficios excluyentes de disfrutar de un nuevo Seguro Social. Pero eso poco tiene que ver con la seguridad social.

Bibliografía

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___________ (1997). "La Reforma del Sector Salud en Venezuela: entre la Política Económica y la Banca Multilateral". Ponencia presentada en el I Congreso Venezolano III Andino y IV Iberoamericano de Epidemiología. Caracas.

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Zúñiga Cisneros, Miguel (1975). "Del Seguro a la Seguridad" (mimeo) UCV. Facultad de Medicina.